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诉求办理
主  题: 投诉保险公司
2020-01-10 16:26:15
详细内容: 一年一度的新农合,让我们农民们参加,不参加了又让村干部给我们鼓励参加,说是上头要参合率,少了不中。可是我们在门诊用,他不报销,有慢性病住院了,医生开的药,葛根素不报,奥扎格雷不报,川芎嗪不报,曲克芦丁不报,奥美拉唑钠不报,感冒药不报,外伤不报。我想问问,要你这乡医院啥球用,这让自费,那不能用,清把乡医院封了算了,或者保险公司给个药单说说哪能报,这不报那不报,留下的钱你们是给哪个领导上货的吧???
状  态: 已回复
回复单位: 栾川县社会保险中心
2020-01-15 17:45:51
回复内容: 尊敬的网友: 你好,城乡居民医疗保险是为了满足人民群众的就医需求,按照党中央国务院的统一部署,各省市将原来的新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并而成。城乡居民医疗保险是社会保障的重要组成部分,也是中国特色社会主义制度的重要组成部分。 所有社会保险有一个共同特点,就是参保人数越多抗风险能力越强,专业人士称为“大数法则”。居民参加基本医疗保险是应该享受的权利,缴费是参保人的义务,只有自己参保缴费了才能享受到医疗报销,如果大家都不参保,这一项制度就没法运行,国家的惠民政策也落不到实处。大力宣传国家优惠政策,督促居民参保是各级政府部门应该尽的责任和义务。 城乡居民医疗保险制度的实施减轻了农民因疾病带来的经济负担,有效缓解了城乡居民因病致贫、返贫的困难。从2007年开始试点,经过十几年的发展,我县城乡居民医疗保险参合人数、筹资水平不断提高,管理体制和运行机制不断健全完善,群众受益水平大幅提高,满足了群众的基本医疗服务需求。城乡居民医疗保险基金有个人筹资资金和财政配套资金组成,以2019年为例:个人筹资220元/人,财政配套520元/人,全县共有29.4162万人参加城乡居民医疗保险共筹集21767.99万元。由于医疗需求的不断扩大,2019年全县共有75.95万人次的参保居民享受到该项制度带来的实惠,基金支出总额23111.33万元。其中城乡居民医疗保险大病保险制度的推进,切实减轻了参保居民患重大疾病的经济负担,2019年我县城乡居民医疗保险大病保险累计补偿1777人次,基金共计支付1376.06万元,起到了兜底保障的作用。 城乡居民医疗保险制度通过实践检验是成功的,得到各级人民政府的肯定,得到了广大群众一致好评。但是,可以肯定地说,这项制度还不能完全满足城乡居民医疗需求,距离实现“全民免费医疗”的愿望还有很遥远的路要走。 “无规矩不能成方圆”为了规范各级医疗卫生机构的医疗行为,减少医疗浪费,杜绝过度医疗,保护参保人的权利。城乡居民医疗保险执行全省统一的 “三大目录”,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,各县区对目录项目无权修改都必须严格执行。 为促进医疗机构的合理用药,杜绝药品滥用,制定基本医疗保险药品目录,国家通过权威专家选定临床治疗必需、价格合理、治疗效果好的药品进入基本药品目录,而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。依据豫医保〔2019〕14号关于印发《河南省基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》的通知,凡例中第四项第十三条规定“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围,是指规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗基金支付。另外对“备注”一栏标注了适应症的药品,是指是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据使用该药品所发生的费用可按规定支付。葛根素注射液.奥扎格雷注射液.川芎嗪注射液.曲克芦丁注射液.奥美拉唑注射液在药品目录“备注”一栏均有注释,属于限制类药品,曲克芦丁.奥美拉唑可选择口服制剂。 另外,患者因意外伤害而住院的医疗费用由社保中心调查,无第三方责任或犯罪行为等其它相关要求,是可以正常住院标准报销的。 城乡居民医疗保险基金属于社会保险基金,由社会保险保险经办机构统一管理,各项社会保险基金的管理有一整套严格的制度,受到各级审计部门的审计、受到纪检监察机关、各级人民代表的监督。社会保险保险经办机构工作人员属于事业编制,工资由县财政全额支付。城乡居民医疗保险基金一分也不允许用于经办人员发放任何待遇。如果有任何违规线索都可以向纪检部门举报。 根据《洛阳市人力资源和社会保障局关于印发〈洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法(暂行)〉的通知》(洛人社〔2015〕4号)规定,医保医师应该认真学习医疗保险相关知识,向参保病人推荐选择符合应保政策的治疗,对于故意不执行医疗保险政策,制造医保和患者矛盾的医生,按照有关规定应该取消其医保医师资格,情节严重的将影响其职称晋级。 最后,再次感谢您对社会保险工作的关注和监督。如您还有其它好的意见和建议,欢迎您到栾川县社保中心(钼都路环保大厦2楼一号窗口)或拨打监督电话0379-66822215进行反映。
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